NPO法人 難病ネットワークとやま入会申込書


私は前記の活動趣旨に賛同し、入会いたします。


申込日 平成    年    月     日

    氏名  フリガナ                            団体の場合ご担当者                 
   生年月日  (明 大 昭 平)      年      月      日       才 (男   女)
会員区分
(右に○で選択)
 個人正会員 ・ 団体正会員 ・ 個人賛助会員 ・ 団体賛助会員
    住所
  TEL/FAX TEL FAX
   E-mail
  関係疾病名
現在困っている事、会への要望など


※個人情報保護に関しまして、当会の目的以外には使用いたしません。

上記の入会申込書をプリントアウトしご記入の上、
事務局までご送付ください。

事務局
〒930−0036
富山県富山市清水町1丁目1−1

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